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临床麻醉的水平关系着外科手术、有创检查及治疗患者的安危,外科学的发展又促进着麻醉学的迅猛发展。近年随着外科学的发展,我国的麻醉学取得了长足的进步,但与发达国家仍存在较大的差距。其中一个差距就是没有适合我国国情的临床麻醉相关指南。我国由于缺乏全面、系统的临床麻醉指南,对患者的麻醉处理还不规范,亦无统一标准和权威依据可循,麻醉科医师在临床操作中的随意性过大,因此急需建立我国全面、系统的临床麻醉指南。住院医师和低年资主治医师只要认真学习并遵循临床麻醉指南,就能够迅速、准确地掌握患者的临床麻醉原则,因此也就没有必要消耗大量时间在众多的麻醉学书刊中,以苦苦寻求具有特定合并症手术患者的麻醉要求,同时也能够避免低年资医师跟随上级医师学习不完善的麻醉处理过程。遵循临床麻醉相关指南,就可以保证不同级别的麻醉师在同一个较高的水平完成临床麻醉,从而避免因低级错误所导致恶性事故的发生,加速麻醉学住院医师的成长,在整体上提高我国的临床麻醉水平。
临床指南是通过借鉴动物实验揭示出的生物体病生理变化规律,并在充分保证安全的条件下对志愿受试者的验证结果和治疗反应进行总结而完成的。临床指南对于某种特定疾病的诊治原则具有科学性、权威性和实用性的指导作用。一部特定临床麻醉指南的制定也需要经历同样的过程,是对大量临床麻醉实践经验的总结,包含着前人的宝贵经验和教训。
术中液体治疗是临床麻醉的重要部分,关系着手术患者术中的安全和术后的转归。目前还没有术中液体治疗指南供我国麻醉科医师借鉴,为此中华医学会麻醉学分会决定由我国液体治疗方面具有丰富经验的麻醉学教授组成专家组,首先就术中液体治疗应遵循的基本原则进行探讨后形成初步意见,然后请中山大学附属第一医院麻醉科黄文起教授参考广泛的文献资料来完成初稿,随后将初稿在中华医学会麻醉学分会网站(www.csaol.cn)上发布,并征求我国广大麻醉科医师的意见。在2007年底丽江围术期容量治疗论坛上对该初稿进行了认真的讨论。值2008年到来之际,专家组再次聚会,以他们惯有的严谨风格,逐句斟酌,反复推敲,三定其稿,确定了我国临床麻醉界第一个可指导临床实践的重要文件——《麻醉手术期间液体治疗专家共识》。该共识为进一步制定我国临床麻醉相关指南明确了方向、积累了经验并奠定了基础。
当然我们还必须清醒地认识到,人体在遵循生物学共同规律的同时,也表现出极大的多样性和多变性,从而构成了对具体患者病理生理改变认识的复杂性。因此,在给予患者临床麻醉、疼痛治疗和重症救治时,指南不是绝对的临床诊治标准,临床麻醉的最终决策还必须根据麻醉科医师、手术患者的具体情况、现有诊断和麻醉处置手段,同时参照临床麻醉指南综合得出。
临床麻醉指南是依据现有的文献资料和专家观点进行综合总结的结果,它也必将随着麻醉学和相关医学知识、临床麻醉操作技能及实践经验的改变而不断得到修订和完善。(2008年1月20日)
一、概述
液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,以维持良好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然经历了50多年的发展历史,并已取得了很多一致的意见,但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法,参阅大量的医学文献,制定出了我国麻醉界的首部专家共识。此专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断的依据。
推荐意见1:应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级*)。
*注:采纳Delphi分级法的推荐级别(见附件1、2),以下的推荐意见均采用同样分级方法。
二、人体体液分布
人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成(见附件3),并随年龄增加有一定变化(见附件4),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统,85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+ 和Cl- )和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。
液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示:Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ(COPMV-COPT)]。Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低;COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压。
推荐意见2:掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案(E级)。
三、监测方法
目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需对手术患者进行综合监测及评估,以做出正确的判断。
1. 无创循环监测指标
(1)心率(HR)
麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。
(2)无创血压(NIBP)
血压监测通常采用无创袖带血压,一般维持术中收缩压大于90 mmHg或平均动脉血压(MAP)大于60 mmHg。
(3)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度
尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应维持在1.0 ml/(kg•h)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。
(4)脉搏血氧饱和度(SpO2)
SpO2是围术期的重要监测指标,在组织血流灌注良好的情况下,如果SpO2波形描记随呼吸变化,则提示患者血容量不足。
(5)超声心动图
超声心动图如经食道超声(TEE),已逐步成为术中常用的监测指标,可有效评估心脏充盈程度。
推荐意见3:麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压,密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其随呼吸的相关变化(C级)。
2. 有创血流动力学监测指标
(1)中心静脉压(CVP)
CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)进行记录,应重视CVP的动态变化,必要时可进行液体负荷试验。
(2)有创动脉血压(IABP)
有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%,或收缩压下降5 mmHg,则高度提示血容量不足。
(3)肺动脉楔压(PAWP)
PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP升高是左心室功能失调的表现之一。
(4)心室舒张末期容量(EDV)
EDV是目前临床判断心脏容量的有效指标,EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF),左心EDV采用超声心动图测定,右心EDV采用漂浮导管测定。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量(CO)。
(5)FloTrac
FloTrac是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。
推荐意见4:大手术患者需常规监测CVP,重视其动态变化;重症和复杂手术患者还需使用有创监测技术监测血流动力学的变化(C级)。
3. 相关实验室检测指标
(1)动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜pH(pHi)及血乳酸
在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义,二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢性酸碱平衡的指标,二者的差值可反映呼吸对HCO3-的影响程度。
电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)等的变化也需进行及时监测。血乳酸和胃黏膜CO2(pHi与PgCO2)监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。
推荐意见5:重视术中动脉血气的监测,及时了解电解质、酸碱状态、血糖变化和血乳酸水平(B级*)。
(2)血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)测定
贫血状态下机体的代偿机制包括:①心输出量增加,②全身器官的血流再分布,③增加某些组织血管床的摄氧率,④调节Hb与氧的结合力,遇到术中出血量较多或液体转移量较大的情况时,应监测Hb含量。
推荐意见6:大手术应常规测定Hb和Hct,以了解机体的氧供情况(C级*)。
(3)凝血功能测定
大量输血、输液及术野广泛渗血时均应及时监测凝血功能。凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、国际标准化比值(INR)、血栓弹性描记图(TEG)和Sonoclot凝血及血小板功能分析。
四、术中液体治疗方案
(一)麻醉手术期间液体需要量
麻醉手术期间的液体需要量包括:
1. 每日正常生理需要量;
2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量;
3. 麻醉手术期间液体再分布;
4. 麻醉导致的血管扩张;
5. 术中失血、失液量。
应有针对性地进行液体治疗,方可在达到维持有效血容量的同时,确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡,并控制血糖于正常范围。
推荐意见7:重视麻醉手术期间患者的液体需求量(D级*)。
(二) 术中液体治疗方案
1. 每日正常生理需要量
麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算,直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见表1。
2. 术前累计缺失量
患者术前禁水、禁食后,由于机体的正常需要量没得到补充,存在一定程度的体液缺失,此部分应以晶体液补充。可根据术前禁食时间对这部分缺失量进行估算:以禁食8小时、体重70 kg的患者为例,液体缺失量约为(4×10+2×10+1×50)ml/h×8 h=880 ml,由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用,实际缺失量可能会少于此数值。
部分患者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液(包括过度通气、发热、出汗等),也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,并采用与丢失体液成分相近的液体,故主要选择晶体溶液,并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量。
推荐意见8:麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充,主要采用晶体溶液(C级*)。
3. 麻醉手术期间液体再分布:
麻醉手术期间存在体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔和胸膜腔(通常量不多),这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丢失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀,导致细胞内液容量增加,须给予患者正确评估和对症处理。
推荐意见9:术中的液体分布量需要采用晶体液进行补充(E级*)。
专家评论
中国医科大学附属第一医院王俊科教授:
随着循证医学在临床研究中的广泛应用,使得临床医疗对疾病的诊治技术逐渐走向规范化,并制定出各种共识或指南指导临床工作。这些指南对减少临床工作中出现的不良反应和并发症,降低对患者的伤害,改善疗效和预后以及提高医疗质量都具有指导性作用。
有关麻醉期间的液体治疗历来存在很多争论。临床上对“补什么”和“补多少”一直未能达成共识,国内外均无可参考的相关指南,故这部《麻醉手术期间液体治疗专家共识》的制定具有开创性意义。鉴于液体治疗问题百家争鸣的现状及临床实际情况的复杂性,制定出全国统一的公式化补液方案既不可能,也不合适。但该共识在核心问题上,如补充各部分液体需要量及液体种类选择方面,结论十分明确,有较好的临床指导意义。总体来看,该共识条理清楚、重点突出,基本反映了液体治疗的最新观点和研究现状,其制定对于提高麻醉质量,尤其是更新基层医院麻醉科医师的知识将起到积极作用。(转自中国医学论坛报)