2023年11月16日
从成分输血到患者血液管理（Patient Blood Management，PBM）（一）
输血医学是一门古老而年轻的学科。1818年英国医生James Blundell首次成功实施人对人的输血；1900年Karl Landsteiner 发现ABO血型，标志着现代输血医学的发端；1930年代伴随血液库存技术的出现，输血的临床意义变得日益显著，并连同麻醉术与无菌术，成为现代外科学的三大基石。近百年来的发展使得输血医学从一项临床技术演变成为一门重要的医学交叉学科，始终呈现蓬勃的活力。
近十年来，在大量循证医学研究的推动下，输血医学的理念发生了根本性的改变，从“以血液成分为中心”转向“以患者病情转归为中心”，后者就是本世纪以来逐渐被广泛接受的输血医学新理念“患者血液管理”（PBM）。我将以一系列文章，介绍PBM的源起、发展与展望。
上世纪七十年代，成分输血的理念成为输血医学领域的共识，从那时至今的四十年，以血液成分为中心的输血医学理念已经成为国际通行的学术规范，主要包括以下原则：
1）尽可能将每一份全血都分离成为红细胞、血小板与血浆，分别满足不同的输注需求：贫血、血小板减少与凝血功能障碍；
2）每单位血液成分都要符合相应的技术标准；
3）库存时间较长的血液成分优先供应临床输注，即先进先出原则，以避免由于过期而引起血液成分浪费。
近几十年来，随着研究的深入，人们对于输血风险的认识越来越全面，对于输血疗效的评估也益发审慎。输血的风险如急性及迟发性溶血反应、经血传播疾病如HBV、HCV、HIV等、输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）等，这些已逐渐为人们所熟悉并高度关注。在发达国家，随着血液管理流程的日益严密与系统，与检验技术的不断改进，一些严重的输血不良事件，如致死性溶血反应与HIV感染等，其发生率已经降至百万分之一以下。但与此同时，与免疫抑制相关的输血风险在临床上却不断涌现，越来越受到重视。
输血从其本质上来说是一种组织移植。同其他器官移植类似，血液制品的输注会在受者体内引发一系列复杂的免疫反应。早在上世纪四五十年代，临床医生就注意到一个有意思的现象，对于预备进行肾移植的患者，给予其异体输血，可以提高移植成功率。对于这一观点尚存争议，但却提示了输血对于受血者免疫功能的影响。
越来越多的临床证据表明，输血会带来对于病情转归的不利影响，如死亡率与感染率增加，术后并发症增加，肿瘤复发与转移等等。输血影响患者病情转归的相关研究非常多，在PubMed上用“blood transfusion and patient outcome”作为关键词进行搜索，返回文献9284篇，在此仅举较有代表性的一例。美国克利夫兰医学中心心胸麻醉科的Koch CG 等对11963名进行冠状动脉旁路移植的患者进行了观察性队列研究。 Koch将患者依据病情严重评分给予分组，其中48.6%的患者接受了输血。在对临床数据使用逻辑回归统计方法进行修正后，Koch发现输血是患者死亡率与发病率的独立相关风险因子，而且死亡率与发病率与输血的量、所属血液的库存时间均有相关性。Koch的研究结果发表在2006年6月份的Critical Care Medicine杂志上。 （待续）
上海市血液中心 临床输血服务 谢东甫 撰稿